| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 27-8-1917 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Clarembaux |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Anna Maria Barbera |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 8-8-1900 |
| 8. | Geboorteplaats: | Bocholt |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Hinthamerstraat 28 (bij Scheefhals) / Markt 28 (bij v. Rossum) |
| 15. | Vorige woonplaats: | Uden |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 17-4-1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Uden (Villapark 113) |